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El rumbo de nuestro sistema de salud (Parte I): No llevar la contraria

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Por: Juan Carlos Villar C.

Médico internista, especialista en cardiología preventiva y doctor en epidemiología clínica. Profesor universitario e investigador categoría senior en el escalafón de Colciencias.
Twitter: @JuanCVillarC

 

8 de abril 2017

Esta será mi primer artículo en este, el medio que hemos venido construyendo en los últimos 3 años. Representa una decisión personal de hacer públicas algunas opiniones que por un tiempo me he guardado para conversaciones privadas. Hemos venido tocando temas diversos en El Monitor, que nos han forzado a lanzar una opinión editorial. Y en varios casos, nos ha quedado el deseo de expandir, más allá de esos segundos para conclusiones en cada emisión del programa radial.

Puedo presumir que en varias ocasiones me han dicho “debería escribirlo”. Pero lo sustantivo es que hacerlo no solo sirva para responder a esta halagadora solicitud. Se trata creo de introducir periódicamente reflexiones en un medio donde está haciendo falta. Como lo aprendí hace poco, con que haya un lector (¡ojalá más de uno!) a quien pueda llegar y ayudar a construir opinión con la mía, estaré agradecido y me daré por bien servido. Y poner en público el deseo de iniciar me obligará moralmente a mantener esta columna.

En este caso, el evento disparador es poder plantear algunas cosas que por tiempo y espacio, no pude decir en un panel en el evento “Crisis de Salud” en la UNAB el mes pasado. Nos llegó la semana santa y… bueno, me dije ¡me lanzo a estas aguas!

La pregunta anunciada para el panel (“conversatorio” lo llamaron los organizadores, donde había una periodista como moderadora y cinco invitados a dar opiniones), era si era posible un sistema de salud sin aseguramiento. En el fragor del desarrollo la cosa se fue deformando y no hubo tal pregunta, pero la respuesta corta era sí. No solo sí, sino, sí, ¡claro! No es sino que así lo deseemos, a manera de “pacto social” y con visión y voluntad política; con un equipo confiable y profesional para diseñarlo y ejecutarlo – como merece este sufrido país – lo lograríamos.

Tengo tres puntos de soporte para decir que esto es factible y deseable: la estructura de los mejores sistemas de salud del mundo; la supervivencia de regímenes de excepción de salud en Colombia y nuestra propia historia en salud antes de la ley 100. En ninguno de estos tres casos existe el aseguramiento privado. Ninguno de estos entornos incluye las (ponga aquí el calificativo que para usted corresponda, pero yo diría innecesarias, inconvenientes e irresponsables) EPS.

Me referiré aquí al primero de estos soportes: El funcionamiento de los sistemas de salud en los países más desarrollados del mundo no descansa en el aseguramiento privado(1). Un rasgo fundamental de estos sistemas es contar con una rectoría nacional, que asume la responsabilidad financiera del sistema. Puede ella ser directa, a través de los impuestos, o indirecta a través de deducciones laborales proporcionales a los ingresos, pero en sentido convergente, centralizado para su financiación, planeación y distribución de recursos. Bajo esa responsabilidad financiera de pagador estatal conviven diferentes prestadores de atención (hospitales, consultorios, laboratorios) públicos y privados generalmente sin ánimo de lucro. Se cuenta con un aparato de coordinación central de información para monitorizar desempeños, identificar necesidades y prioridades, establecer metas y generar recomendaciones. Y junto a ese nivel central de coordinación, se tienen administraciones regionales, cuyo papel es hacer más cercana y detallada la relación entre los servidores, la rectoría y los ciudadanos objeto del sistema con su voz y necesidades locales.

Claro, allí se han mantenido algunos proveedores de servicios con ánimo de lucro (al fin y al cabo son economías de mercado) en diversas formas. Están los seguros privados para financiar servicios considerados menos fundamentales (V.g. acceder a cuartos hospitalarios especiales, optometría, servicios domiciliarios en el cuidado a largo plazo). Están los servicios de medicina estética, las medicinas o procedimientos no sustanciados científicamente. Y esta el componente de innovación privada, con la industria farmacéutica, de dispositivos y pruebas diagnósticas a la cabeza.

Toda esta franja de ofertas complementarias con ánimo de lucro mantiene un forcejeo con estos sistemas, buscando expandir su mercado por entre sus brechas(2), y penetrar su componente fundamental. Pero el centro de la financiación, la información y la planeación en salud se mantienen bajo control estatal. Un pago directo a los proveedores garantiza que el principio de seguro universal en verdad corresponda al acceso real y con equidad en los servicios. Por eso vemos como natural en las películas de países europeos la llegada de una ambulancia por la víctima y la preocupación por la vida de los personajes de la historia, por el resultado después de la atención, no por si ellos acceden a la atención. Pero en cambio, en más de una película americana se ve la preocupación por la aparición de un problema de salud sin un seguro(3). La razón fundamental es que los EEUU son el país industrializado con el componente más reducido de pagador estatal y la mayor representación del ánimo de lucro en su salud(4).

No en vano, al comparar sistemas de salud, EEUU ha sido calificado consistentemente como el de peor desempeño comparado con el de otros 10 países desarrollados(5). En cambio el de Reino Unido que, con su servicio nacional de salud recoge en buena medida las características descritas arriba, se consideró el mejor(6). Mientras EEUU invertía en 20011 USD $8.508 por persona al año, su contraparte británica llegaba a USD $3.405. Y hablando de eficiencia y productividad, EEUU dedicó en el 2013 el 17.1% de su PIB a salud, mientras esta figura en Reino unido fue 8.8%(7). Es más, dentro de los propios EEUU, las revisiones de estudios sobre el tema documentan una mayor mortalidad y unos costos 20% mayores en los servicios ofrecidos con, versus sin ánimo de lucro (8)(9).

El aseguramiento privado surge como forma de negocio sobre la base del riesgo de una carga financiera que para un individuo o familia puede demandar un evento inusual y catastrófico. Ese temor común a los siniestros: Que se queme o se caiga la casa, que nos roben, o a un accidente mortal. En todos estos casos se busca que una compensación en dinero, que empujados por el temor han venido prepagando a una entidad financiera nos ayude a aliviar la carga en caso de un eventual siniestro. Es un juego de probabilidades entre una base de cotizantes y el riesgo, con el que se fija la tarifa. Por eso una póliza de seguro para una edificación en Japón o San Francisco debe ser mayor que en Londres o New York. Por eso para la salud las preexistencias o los costos diferenciales por edad del tomador de una póliza.

Pero este mercado del aseguramiento en salud tiene cabida en ausencia del concepto de solidaridad colectiva frente a estas catástrofes. Las sociedades modernas, aún bajo sistemas económicos capitalistas, han acogido la solidaridad en salud como principio. Y evidentemente quienes lo han hecho tienen una mejor salud que quienes no, tanto a nivel individual como colectivo. Para los ciudadanos cuyos sistemas descansan en el aseguramiento privado se presentan hechos muy particulares. Repasen por ejemplo la necesidad, no solo de pagos de aportes mensuales, sino de verificar si se tienen o no servicios aquí o allí, de si se cubre esto o aquello, de si tengo la historia clínica aquí o allí, de si soy de esta u otra red. Piensen en las consecuencias que esto genere en continuidad, articulación e integralidad del cuidado. Aquí la atención está sometida a los azares de las renovaciones de contratos con los servidores porque pagaron más o menos, o porque lo hicieron más o menos rápido. En cambio para un ciudadano inglés, danés, francés, alemán o australiano, estas no son preocupaciones.

Por otra parte la salud en el marco del aseguramiento privado estimula la “medicalización” de la salud, la medicina curativa y de alta tecnología. Piensen en la lógica y la factibilidad de ver aseguradores privados pidiendo al estado un aire más puro, agua potable, vías seguras, transporte eficiente o empleos de calidad para tener una base de bienestar y salubridad. Bajo este contexto, se ven disociados el sector salud y los otros sectores que pueden proveer ese bienestar: ni se comunican, ni parecen tener los mismos intereses, ni los problemas de los unos son los de los otros. Con la atención muchas veces atomizada y discontinua en lo ambulatorio, tampoco se tiene acceso público a la información financiera o asistencial. Y en medio de la falta de articulación entre bienestar social y atención primaria, nuestros hospitales tienen los servicios de urgencia, válvulas de escape de las fallas del sistema, donde pacientes y servidores se gritan mutuamente las quejas de las que no son responsables. Allí pelean los artistas y el público porque no hay luz para la función, estos culpan al dueño de circo, pero el empresario se les ha ido con el dinero de las entradas.

En todos estos conceptos parece que la “competencia regulada” genera incompetencia. Señores: aunque no se ha llegado a la perfección en sistemas de salud, el concepto de rectoría financiera y técnica estatal; de centralización de información, planificación y distribución de los servicios; de reemplazo del riesgo individual por la solidaridad social integral ya está inventado. Haber seguido de todos el peor modelo y peor aún, pensar en extenderlo en el tiempo es, como en el libro del ministro actual, querer llevar la contraria.

Leer: El rumbo de nuestro Sistema de Salud (Parte II): Volver al futuro

 

NOTAS

(1) Dado que es extremadamente difícil calificar un sistema de salud como el mejor del mundo, pongo el argumento al revés (los sistemas de salud de los países más desarrollados del mundo). Creo que es más robusto advertir sobre los aspectos comunes de los modelos que los países más avanzados tienen para sus ciudadanos. Lo otro es entrar en debates complicadísimos al intentar calificar un constructo de múltiples dimensiones sociales, técnicas y culturales. Tanto así que la OMS lo intentó en el año 2000, pero las críticas a la validez del modelo hicieron que abandonara esta difícil empresa.

(2) Cosas como el tiempo de espera para acceder a imágenes o procedimientos diagnósticos o la falta de consejería en cuidado de la salud son brechas de los sistemas públicos de Canadá y Gran Bretaña, respectivamente. En ambos casos, han sido objeto de frecuentes ofertas de servicios privados y de tensiones políticas para reforzar la oferta pública versus hacer contratación privada con financiación pública.

(3) Se viene a la cabeza la serie “Breaking bad”, donde el personaje central, un profesor de química de colegio, termina como narcotraficante buscando inicialmente cubrir el tratamiento para un cáncer pulmonar.

(4) Una visión elocuente sobre este panorama la presenta el documental “Sicko” del director americano Michael Moore y que recomiendo ver (disponible en https://www.youtube.com/watch?v=2-BKnQ3jTjA)

(5) Una serie de estudios hechos por el fondo Commonwealth ha hecho estas comparaciones. El sistema de EEUU fue, comparado con el de otros países, 5º entre 5 en el año 2004; 6º entre 6 en el año 2006 y 2007; 7º entre 7 en el año 2010 y 11º entre 11 en el año 2014.

(6) La última versión de este estudio (“mirror, mirror in the Wall”, actualización 2014) que compara a los sistemas de Australia, Canadá, Francia, Alemania, Holanda, Nueva Zalanda, Noruega, Suecia, Suiza, Gran Bretaña con Estados Unidos está disponible en http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror

(7) International Profiles of Health Care Systems, 2015, disponible en http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2016/jan/international-profiles-2015

(8) Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti C, Haines T, Burns KE, Cook DJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2004;170:1817-24.

(9) Devereaux PJ, Choi PT, Lacchetti C, Weaver B, Schunemann HJ, Haines T, et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals.

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